Kommt ein Mensch aufgrund einer Krankheit, eines Unfalles oder einer anderen Situation teure und hochwertige Hilfsmittel in Anspruch zu nehmen, stellen sich die Kostenträge meist quer. Auch wenn der behandelnde Arzt die entsprechenden Hilfsmittel verordnet hat, man dringend auf diese angewiesen ist, muss der Fachhandel diese meist per Kostenvoranschlag bei der zuständigen Krankenkasse einreichen. Doch was ist zu tun, wenn ein Ablehnungsbescheid kommt? Wir möchten Ihnen Mut machen, dies nicht einfach so hinzunehmen! In unserem heutigen Artikel geht es darum, was Sie in diesem Falle tun sollten. Worauf Sie achten sollten und warum sich die Kommunikation mit Ärzten, Therapeuten und Kostenträger lohnt.
Verordnung des Hilfsmittels
Wenn Ihnen der Arzt ein Hilfsmittel wie z. B. einem Pflegebett, einen Elektrorollstuhl, etc. verordnet, hat dies meist einen plausiblen Grund. Allerdings werden bei der Ausstellung der Verordnungen oft schon die ersten Fehler gemacht, welche zur Ablehnung führen können. Was sollte also auf der Verordnung erfasst sein?
Neben Ihren allgemeinen Versichertendaten, welche durch die Krankenkassenkarte erfasst sind, gehört auf die richtige Bezeichnung des Hilfsmittels auf das Rezept. Wenn der Arzt eine entsprechende Hilfsmittelnummer hinzufügt, um so besser! Im Anschluss stehen die Diagnosen und ggf. die Begründung, warum dieses Hilfsmittel erforderlich ist.
Beispiel: Sie benötigen einen Rollator. Allerdings haben Sie Schwierigkeiten beim Heben, Arthrose in den Armen und benötigen ein leichtes Modell. Dann muss dies so verordnet werden. Auf dem Rezept muss nunmehr stehen: Leichtgewichtsrollator! Gleiches gilt, wenn Sie etwas korpulenter sind und die 120 kg überschritten haben, dann sollte der Arzt einen Schwerlastrollator verschreiben. Diese wichtigen Details vereinfachen die entsprechende Versorgung des Fachhandels enorm. Als Diagnose gehört also neben der Arthrose auch unbedingt der Hinweis auf Adipositas o. ä. mit auf die Verordnung.
Da diese speziellen Modelle an Hilfsmitteln oft teurer sind, können diese in der Regel nicht einfach so ausgeliefert werden, sondern müssen vorab von der Kasse bewilligt werden. Eine entsprechend detailliert ausgestellte Verordnung sorgt also, für einen reibungslosen Ablauf.
Kommunikation mit dem Kostenträger und dem Fachhandel
Ihre Verordnung wurde Ihnen ausgestellt! In der Regel dürfen Sie frei entscheiden, wer die Versorgung mit Hilfsmitteln übernimmt. Allerdings gibt es für viele Dinge sogenannte Vertragspartner. Da die Krankenkassen entsprechende Verträge mit den Leistungserbringern haben, welche nicht von allen Sanitätshäusern und Apotheken unterzeichnet haben, kann es vorkommen, dass Ihr Wunschsanitätshaus Sie nicht versorgen darf. Damit keine Zeit bis zur Versorgung verloren geht, rufen Sie erstmal bei Ihrem Wunschfachhandel an und fragen Sie nach, ob die entsprechende Versorgung von denen durchgeführt werden darf. Teilen Sie das entsprechende Hilfsmittel (inkl. Zusatzbezeichnungen – z. B. Toilettensitz mit Armlehnen) sowie ihre Krankenkasse mit. Sollte das Sanitätshaus die Versorgung nicht ausführen dürfen, rufen Sie bitte ihren Kostenträger an und fragen Sie nach dem zuständigen Vertragspartner. Informieren Sie sich hierbei gleich über den Ablauf der Versorgung. Wie sind die Rahmenbedingungen der Lieferung, Wartung und Rücknahme? Hier gibt es immer mehr Unterschiede und kann Sie ggf. bei kleineren Hilfsmitteln etc. verpflichten ggf. Zusatzbeträge zahlen zu müssen.
Klären Sie bitte auch vor bzw. während der Versorgung andere Eventualitäten ab. Sollten Sie z. B. mit einem E-Rollstuhl versorgt werden, so ist es ratsam zu erfragen, wie im Falle einer Akkuschwäche oder Ausfall (auch am Wochenende) vorgegangen werden soll. Ähnlich ist es beim Badewannenlifter oder beim Treppenlift. So wissen Sie, wen Sie im Falle des Notfalls mit ihrem Hilfsmittel informieren müssen. Die meisten Sanitätshäuser haben so genannte Notfallnummern eingerichtet. Hinterfragen Sie auch diese. Hinterfragen Sie bitte auch, was im Falle einer Beschädigung aufgrund eines Bedienungsfehlers passiert. Muss diese dann privat von Ihnen ausgeglichen werden? Oder übernimmt das ggf. ihre Versicherung.
Sollten sich im Laufe des Versorgungszeitraums Veränderungen einstellen, z. B. Gewichtszunahme, zusätzliche Einschränkungen etc. teilen Sie dies ihrem Arzt und auch ihrem Fachhandel mit. So besteht ggf. die Möglichkeit, dass Sie entsprechend einer neuen Verordnung umversorgt sind und trotzdem sicher ihre Hilfsmittel nutzen können. Gerade im Bereich der sanitären Hilfsmittel ist dies wichtig, damit Sie nicht vom Duschstuhl kippen.
Einreichen des Hilfsmittels beim Kostenträger
Das Sanitätshaus wird in der Regel den Kostenvoranschlag an die Krankenkasse senden. Dies passiert in den meisten Fällen elektronisch und dauert meist nicht lange. Auch die Bewilligung, wenn die entsprechenden Verträge unterzeichnet sind, lässt meist nicht lange auf sich warten. Dennoch gilt, die Krankenkasse hat 3 Wochen Zeit auf den Kostenvoranschlag mit einer Bewilligung oder Ablehnung darauf zu reagieren. Und weitere 2 Wochen Zeit wenn die Krankenkasse den Medizinischen Dienst hinzuziehen möchte. Sollten Sie also innerhalb der ersten 3 Wochen nach Einreichen der Verordnung weder von ihrem Sanitätshaus noch von ihrem Kostenträger eine Information erhalten haben, haken Sie bitte bei beiden nach! Oftmals hängt es im System fest, es wurde vom Sanitätshaus nicht nachgefasst oder die Krankenkasse hat verschlafen sich an die Frist zu halten. Alles kann vorkommen und ist ein häufiger Grund, warum sich die Versorgungen hinauszögern.
Sie können sich in dem Falle auch den Kostenvoranschlag von Ihrem Sanitätshaus ausdrucken lassen und selbst bei Ihrer Krankenkasse nachhaken. Legen Sie hier Wert darauf, dass Sie einen festen Ansprechpartner in der Nähe bekommen. Dies ist im Falle des Widerspruchsverfahrens von Bedeutung.
Ablehnung ihrer Versorgung
Sollte die Kasse zu dem Schluss kommen, dass die Versorgung nicht möglich ist aufgrund der Wirtschaftlichkeit oder weil diverse Diagnosen nicht ganz passen, haben Sie die Möglichkeit innerhalb von 4 Wochen einen Widerspruch gegen diesen Bescheid einzulegen. Diesen sollten Sie unbedingt schriftlich verfassen und persönlich bzw. per Einschreiben mit Rückschein an Ihre Krankenkasse weiterleiten. Unser Musterschreiben Widerspruch finden Sie hier. Teilen Sie mit, dass Sie innerhalb der nächsten 3 Wochen eine entsprechende Begründung nachliefern werden. Jetzt kommt etwas Arbeit auf Sie zu! Informieren Sie ihren behandelnden Arzt, Therapeuten, Klinik etc. Holen Sie sich von allen Seiten die Behandlungsberichte, welche bestätigen können, warum Sie dieses Hilfsmittel benötigen. Dokumentieren Sie ihre Häuslichkeit und ihr Handicap notfalls mit Fotos.
Beispiel: Der Arzt hat Ihnen einen zweiten Rollator für die Wohnung verordnet. Dieser wird aus Wirtschaftlichkeitsgründen von der Kasse abgelehnt, da Sie schon mit einem Modell versorgt sind. Nun weiß die Krankenkasse nicht, dass sie im 3. Obergeschoss ohne Aufzug wohnen und keine Möglichkeit haben, den Rollator in Ihre Wohnung zu tragen. Die Gangunsicherheit und Sturzgefahr ist aber so, dass Sie innerhalb des Wohnraumes auf den Rollator angewiesen sind. Diese Gegebenheiten müssen Sie der Krankenkasse mitteilen.
Lassen Sie sich hier von Angehörige und Nachbarn unterstützen. Auch falls ein Pflegedienst schon in ihrer Häuslichkeit tätig ist, sollte dieser eine Einschätzung schreiben, um die Notwendigkeit zu dokumentieren. All diese Stellungnahmen, Dokumentationen und ihre persönliche Krankheitsgeschichte gehört in die Begründung. Diese schicken Sie selbstverständlich ebenfalls als Einschreiben mit Rückschein an die zuständige Krankenkasse, oder geben diese persönlich dort ab und lassen sich das Eingangsdatum bestätigen.
Erfolgt nach dem Widerspruch und der ausführlichen Begründung eine Begutachtung des Medizinischen Dienstes, welcher auch zur Ablehnung führt, sollten Sie sich an einen Anwalt wenden, welcher sich auf den Bereich Sozialrecht spezialisiert hat. Ich möchte Ihnen Mut machen, für Ihre Gesundheit einzutreten!
Falls Sie diesbezüglich Fragen haben oder Unterstützung bei Ihrer Formulierung benötigen, helfen wir Ihnen gerne weiter. Schreiben Sie uns eine Email, rufen Sie uns an oder treffen Sie uns persönlich. Innerhalb Lübeck und im Umkreis von 20 Kilometern bieten wir Ihnen Hausbesuchen an. Natürlich stehen wir Ihnen auch online zur Verfügung, und helfen über Skype gerne weiter.